ALLEGATO  “C”	

					   Comune di ___________________________
                                                                                                          
                                                         ASUR 
                                                         AREA VASTA ________________
                                                                                                          
			                         Unità Multidisciplinare per l’età __________

DICHIARAZIONE  DI  IMPEGNO  PER  L’ASSISTENZA  DOMICILIARE  INDIRETTA  AL  DISABILE IN  SITUAZIONE  DI  PARTICOLARE  GRAVITA’

Io sottoscritto	

Residente _____________________________   Via _______________________  n. _____

in qualità di:      
                         genitore                     ()	(1)

                         familiare                    ()	(1)

	                     operatore esterno     ()	(1)

MI IMPEGNO ED OBBLIGO:

1) a garantire, nell’ambito del programma di assistenza domiciliare definito con l’Unità Multidisciplinare per l’età ______________________ e il Comune, le prestazioni assistenziali di seguito elencate in favore di:
	Sig. ________________________ nato a _________________________ il ______________

residente a ________________________ Via _______________________________ n. ______

2)	a collaborare con il referente dell’Unità Multidisciplinare e con il referente dell’Ente locale per il puntuale svolgimento del programma assistenziale;

3)	a comunicare tempestivamente all’ufficio competente dell’Amministrazione comunale l’eventuale ricovero del Sig. ________________________________  in altre strutture per periodi superiori a 1 mese.
________________
(1) Barrare la voce che interessa

ATTIVITA’ SOCIO-ASSISTENZIALI

A. Somministrazione dei pasti
B. Assistenza ed aiuto nella deambulazione, mobilizzazione, vestizione e nella gestione delle attività quotidiane
C. Controllo e sorveglianza notturni
D. Attività per il mantenimento di idonee condizioni igieniche dell’ambiente di vita del disabile
E. Attività di stimolo per il mantenimento di possibili relazioni sociali
F. Aiuto o controllo nell’espletamento delle normali attività quotidiane sia all’interno dell’abitazione che in rapporto con l’esterno

                                                   			IL DICHIARANTE (2)
                                               ____________________________________________

Per l’Unità Multidisciplinare per l’età____________          	Per l’Amministrazione comunale

__________________________________             	 	__________________________

Data ______________________

(2) Genitore/familiare o operatore esterno

ALLEGATO  “D”
					Comune di ___________________________

                                                      ASUR 
                                                     AREA VASTA N. _______

                                                     Unità Multidisciplinare per l’età __________

SCHEDA DI VERIFICA CIRCA L’ATTUAZIONE DELL’INTERVENTO

Signor 	

residente __________________________________Via 	

genitore/familiare referente Sig. 	

operatore esterno referente Sig. 	

Valutazione relativa a:

1)	Cura dell’alimentazione								1	2	3

2)	Assistenza e aiuto nella deambulazione, mobilizzazione, vestizione
	e nella gestione delle attività quotidiane					            1         2	3

3)	Controllo e sorveglianza per il riposo notturno				            1         2          3

4)	Attività di  mantenimento di idonee condizioni igieniche dell’ambiente
	di vita del disabile									1	2	3

5)	Attività di stimolo per il mantenimento di possibili relazioni sociali		1	2	3

6)	Aiuto o controllo nell’espletamento delle normali attività quotidiane
	sia all’interno dell’abitazione che in rapporto con l’esterno			1	2	3

Eventuali periodi di ricovero presso strutture sociali o sanitarie  per più di trenta giorni continuativi 
                  ()      Si    Indicare periodi   __________________________________________
  		________________________________________
                  ()      No  

Si conferma d'aver verificato che il disabile in questione:

()  non beneficia del contributo regionale per il "Piano personalizzato di vita indipendente"
() non beneficia del contributo regionale in favore delle persone affette  da Sindrome Laterale Amiotrofica (SLA)
() ha richiesto alla zona di appartenenza il contributo regionale in favore delle persone affette  da Sindrome Laterale Amiotrofica (SLA)
()  non beneficia dell’Assegno di cura per anziani non autosufficienti.

Note valutative di sintesi:

		

		

	Per l’Unità Multidisciplinare per l’età________		Per l’Ente locale

_______________________________________            _______________________

Data ______________________

LEGENDA:   1) scarsa  	
                      2) sufficiente
                      3) buona		

ALLEGATO  “E”

MODELLO DI DOMANDA REDATTA DAL DISABILE

					Al Presidente della
Commissione sanitaria provinciale
					c/o SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE
					ASUR - AREA VASTA N. _____________
					Via    _______________________________
					Città _______________________________

Il/La sottoscritto/a sig./ra	

Nato a ______________________________    il  	

Residente a ________________   Via _________________________  n. 	

tel. ________________________

già riconosciuto “portatore di handicap in situazione di gravità” (ex articolo 3 Legge 104/1992) dalla Commissione sanitaria competente  in data ___________________

CHIEDE

di essere sottoposto a visita medico-collegiale da parte della Commissione sanitaria provinciale al fine della valutazione della condizione di “particolare gravità” (L.  104/92, L.  162/98, L.R. 18/1996 e successive modificazioni: Assistenza domiciliare indiretta al disabile in situazione di particolare gravità).

Dichiara di frequentare il Centro Socio Educativo Riabilitativo Diurno ___________________________          per un numero di ____ore settimanali effettive, svolte secondo quanto stabilito nel progetto dell’UMEA.

Allega la seguente documentazione:

1)	verbale L. 104/92 (ex art.3, comma 3);
2)	autocertificazione dello stato di famiglia secondo le modalità di cui al D.P.R. 28/12/2000, n. 445;
3)	eventuale altra documentazione socio-sanitaria utile all’accertamento di che trattasi (es.: certificati del medico curante, copie di cartelle cliniche e/o certificazioni specialistiche, ecc.).

Data __________________		Firma __________________________			

ALLEGATO  “E/1”

MODELLO DI DOMANDA REDATTA DA TERZI

						Al Presidente della Commissione
						sanitaria provinciale
						c/o SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE
						ASUR - AREA VASTA N.__________
						Via _____________________________
						Città ____________________________

Il/La sottoscritto/a sig./ra	

Residente a __________________   Via _____________________ n. 	

in qualità di:

     genitore

     familiare

     esercente la potestà o tutela o amministrazione di sostegno

CHIEDE

per:

Nome e cognome	

Nato a ______________________________    il  	

Residente a ______________   Via ________________________  n. 	

tel. ________________________
già riconosciuto “portatore di handicap in situazione di gravità” (ex articolo 3 Legge 104/1992) dalla Commissione sanitaria competente in data _______________

che venga  sottoposto a visita medico-collegiale da parte della Commissione sanitaria provinciale al fine della valutazione della condizione di “particolare gravità” (L. 104/92 L. 162/98, L.R. 18/1996 e successive modificazioni: Assistenza domiciliare indiretta al disabile in situazione di particolare gravità).

Dichiara che  frequenta il Centro Socio Educativo Riabilitativo Diurno ___________________________          per un numero di ____ore settimanali effettive, svolte secondo quanto stabilito nel progetto dell’UMEA. 

Allega la seguente documentazione:

1)	verbale L. 104/92 (ex art.3, comma 3);
2)	autocertificazione dello stato di famiglia secondo le modalità di cui al D.P.R. 28/12/2000, n. 445;
3)	eventuale altra documentazione socio-sanitaria utile all’accertamento di che trattasi (es.: certificati del medico curante, copia di cartelle cliniche e/o certificazioni specialistiche, ecc.).

						Firma ________________________________

Data _____________________________

ALLEGATO  “F”

						Al Signor Sindaco del Comune di

________________________________

DOMANDA DI CONCESSIONE DI CONTRIBUTO PER L’ASSISTENZA DOMICILIARE INDIRETTA AL DISABILE IN SITUAZIONE DI PARTICOLARE GRAVITA’ - ANNO ______
(L. 104/92 – L.  162/98 – L. R. 18/1996)

Il/La sottoscritto/a 	

codice fiscale n. 	

Nato/a a ______________________________    il  	

Residente a ______________   Via__________________________  n. 	

tel. ________________________

in qualità di:

()	persona disabile in situazione di particolare gravità

()	genitore

()	familiare

()	esercente la potestà o tutela o amministrazione di sostegno per il sig./sig.ra ____________________________________ persona disabile in  situazione di particolare gravità nato/a il ________________ a ____________________ residente in ________________________  via ____________________________  tel ________________

CHIEDE il contributo per il servizio di assistenza domiciliare indiretta al disabile in situazione di particolare gravità fornito da:

- genitore/familiare  convivente          () *
- genitore/familiare non convivente   () *  
- operatore esterno                              () *

E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento, eventualmente emanato, sulla base della dichiarazione non veritiera (articolo 75 del  D.P.R. 445/2000).
Dichiara che la persona disabile in situazione di particolare gravità:
()  sta adempiendo all’obbligo scolastico o all’obbligo formativo °°; 
() pur essendo nell’età dell’obbligo, non frequenta la scuola in conseguenza della gravità della patologia °°
()  è inserito in un Centro Socio Educativo Riabilitativo Diurno di cui all’art. 13 della L.R. 18/96 o in un Centro di Riabilitazione pubblico o privato accreditato ai sensi della L.R. 20/2000 sulla base di un piano educativo individualizzato predisposto dalla competente UMEA che ne prevede l’inserimento per un orario settimanale di ore _________ .
()	convive con un familiare che usufruisce di congedo parentale, ottenuto ai sensi dell’articolo 42 del decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 151.
()	vive stabilmente in casa °°

Nel caso di ultrasessantacinquenne dichiara 
Dichiara inoltre che la persona in situazione di particolare gravità
()   non beneficia del contributo regionale per il "Piano personalizzato di vita indipendente"°°
() non beneficia del contributo regionale in favore delle persone affette  da Sindrome Laterale Amiotrofica (SLA)°°
() ha richiesto alla zona di appartenenza il contributo regionale in favore delle persone affette  da Sindrome Laterale Amiotrofica (SLA)
()  non beneficia dell’Assegno di cura per anziani non autosufficienti.

									Il richiedente
                                                               ________________________________

* barrare la voce o le voci che interessano
°° barrare la voce che interessa

Data _____________________________

Si allega copia fotostatica del documento di riconoscimento.
La firma del richiedente viene apposta in presenza del dipendente addetto alla ricezione.
Qualora il richiedente non sia in grado di firmare per impedimento fisico l’addetto alla ricezione ne prende atto e lo specifica nella presente istanza.

						                       L’ Addetto alla ricezione
		
				                 Ass. Soc. __________________________

		       	                                   ovvero altro referente dell’Ente locale

ALLEGATO  “G”

Cognome: ___________________

Nome: ______________________

Data di nascita: _______________

Regione Marche
ASUR
AREA VASTA n. 

SCHEDA PER LA QUANTIFICAZIONE DELLE ORE
(L. 104/92, L. 162/98, L.R. 18/96 e successive modificazioni 
Assistenza Domiciliare Indiretta al disabile in situazione di particolare gravità)

1. il carico assistenziale prevalentemente ricade su	Più familiari	2	
	Solo su un familiare	4	
	Nessun familiare	6	

2. età del familiare che presta principalmente assistenza	Meno di 56 anni	2	
	Tra 56 e 64 anni	4	
	Più di 65 anni/nessun familiare	6	

3. stato di salute del familiare che principalmente presta assistenza	buona	2	
	sufficiente	4	
	Precaria/nessun familiare	6	

4. carico assistenziale aggravato dalla presenza di altri familiari che necessitano di assistenza	Nessun familiare	2	
	Non convivente	4	
	Convivente	6	

5. limitazione autonomia a causa della presenza di barriere 	minima	2	
	parziale	4	
	totale	6	

6. possibilità di accedere facilmente ai servizi territoriali	buona	2	
	sufficiente	4	
	precaria	6	

7. presenza di altre forme di assistenza (anche economiche) 	rilevante	2	
	poco rilevante	4	
	assente	6	

8. livello rischio di istituzionalizzazione del disabile	basso	2	
	medio	4	
	alto	6	

VALUTAZIONE:

PUNTEGGIO
	
QUANTITATIVO ORE	
16	40	
17-24	45	
25-32	50	
33-40	55	
41-48	60	

Data di compilazione
_____________________

Per l’Unità Multidisciplinare per l’età________			       Per l’Ente locale

               Assistente sociale				             Assistente sociale o altro referente

_____________________________________                        ___________________________

ALLEGATO  “H”

MODELLO DI DOMANDA DI REVISIONE REDATTA DAL DISABILE
      
                                                                       AL PRESIDENTE
                                                                       COMMISSIONE SANITARIA REGIONALE
                                                                       DI REVISIONE
                                                                       A N C O N A   

Il/La sottoscritto/a Sig./ra ___________________________________________________

Nato/a a _________________________________________________________________

Residente a _______________________________________________________________

Via ______________________________________________________________________

Tel ______________________________________________________________________

al/alla quale  la Commissione sanitaria  provinciale  competente ha  riconosciuto per  l’anno _________  il  punteggio  massimo di  almeno due  delle  quattro  condizioni  indicate  nella scheda  di  valutazione  “A” così raggruppate: condizione 1,2,3,6 oppure condizione 3,4,5,6  

                                                        RIVOLGE  ISTANZA

affinché codesta Commissione rivaluti il proprio caso.

                                                                                           Firma ________________________

________________ lì _________________

N.B. 
La presente istanza deve essere spedita, entro e non oltre il  15 settembre 2015, al seguente indirizzo: 

DIRIGENTE DEL SERVIZIO  POLITICHE SOCIALI E SPORT - REGIONE MARCHE – VIA Gentile Da Fabriano n. 3 - 60125  ANCONA

ALLEGATO  “I”

MODELLO DI DOMANDA DI REVISIONE REDATTA DA TERZI
            
                                                                         AL PRESIDENTE
                                                                         COMMISSIONE SANITARIA REGIONALE
                                                                         DI REVISIONE 
                                                                         A N C O N A

Il/La sottoscritto/a sig./ra ______________________________________________________
Residente a ________________________________________________________________
In qualità di:
() Genitore
() Familiare
() Esercente la potestà o tutela o amministrazione di sostegno

                                                   RIVOLGE  ISTANZA

Per:
Nome e Cognome ___________________________________________________________

Nato/a a ___________________________________________________________________

Residente a ________________________________________________________________

Via __________________________________________________Tel. __________________

al/alla quale la Commissione sanitaria provinciale competente ha riconosciuto per l’anno  _______        il punteggio massimo di almeno due delle quattro condizioni indicate nella scheda di valutazione “A” così raggruppate: condizione 1,2,3,6 oppure condizione 3,4,5,6  , affinché codesta commissione rivaluti il suo caso.
                                             
                                                                              Firma ________________________
________________ lì _________________

N.B. 
La presente istanza deve essere spedita, entro e non oltre il  15 settembre 2015, al seguente indirizzo: 

DIRIGENTE DEL SERVIZIO POLITICHE SOCIALI E SPORT - REGIONE MARCHE – VIA Gentile Da Fabriano n. 3 - 60125  ANCONA